Appunti Psichiatria

Disturbo mentale

Disturbo mentale: sindrome che colpisce la sfera cognitiva, affettiva, comportamentale o relazionale di una persona in modo disadattivo, ovvero sufficientemente forte da causarle sofferenza personale soggettiva e/o rendere problematica la sua integrazione socio-lavorativa. La persona sta male non solo nella sfera individuale ma anche nella relazione con gli altri. Ci sono molte discussioni su cosa è patologico e cosa non lo è, e su cosa è importante o meno da dover intervenire.

Definizione di una situazione patologica

• Sofferenza soggettiva: criterio non sempre attendibile. È il soggetto che può dire se sta male o meno.
• Devianza statistica: risponde al concetto di normale vs anormale. Il concetto di normale è da evitare. La norma è un concetto di derivazione statistica. (1973: omosessuali venivano considerati pazienti psichiatrici). Nei regimi dittatoriali, chi non era d'accordo finiva in manicomio, perché era un dissidente. Forte rischio di strumentalizzazioni politiche, religiose, sessuali ecc.
• Criterio della disfunzione o funzionamento ridotto: se una persona sviluppa un disturbo psichico, il suo funzionamento generale è peggiore prima di sviluppare la patologia. Occorre fare anamnesi, dal punto di vista del funzionamento. Se un trattamento funziona, avremo una riduzione della sofferenza e un ritorno al funzionamento preesistente precedente al problema.

La diagnosi

Capire nel senso più approfondito, conoscere andando attraverso ciò che dobbiamo valutare. Capisco se riesco a comprendere la natura di un problema di una persona. L'identificazione della natura e/o causa di qualcosa. Dobbiamo arrivare ad una diagnosi clinica, raccogliere le info, organizzarle in modo logico per conoscere il paziente che è una persona. Se la diagnosi viene fatta correttamente, possiamo decidere cosa fare da un punto di vista terapeutico e fare una prognosi.

DSM: permette di classificare in modo universale secondo criteri varie patologie. Questo non è banale. Questo facilita la comunicazione tra colleghi.

Diagnosi psichiatrica

Ogni paziente ha la propria storia, con varie caratteristiche; non esiste famiglia in cui non ci sia almeno un paziente psichiatrico. Dobbiamo capire da dove viene e se nella famiglia ci siano stati episodi importanti. Una volta raccolti i sintomi, dobbiamo vedere se i sintomi sono isolati oppure se sono presenti vari sintomi che danno luogo ad una sindrome. Non parliamo di malattie in senso stretto, in quanto non abbiamo una causa stretta che dà dei sintomi certi. Solo le malattie infettive possono definirsi tali. La diagnosi non è mai una fotografia istantanea ma conoscenza della storia dell’individuo.

Due modelli di disturbi mentali

• Modello categoriale: caratterizza il DSM, i sintomi rispondono al criterio presente-assente. Questo fa sì che passi a non avere una diagnosi ad averla in base al fatto di avere tutti i sintomi per una patologia. Si utilizza molto in medicina, ma poco accurato che deve essere accompagnato e a volte sostituito dal:
• Modello dimensionale: diverse funzioni psichiche, vari sintomi, e si segue un criterio da 0 a 100. (es: modesta tristezza, a 95, in cui abbiamo un continuum). Tutti abbiamo l’ansia ad esempio, che può arrivare ad esempio al panico, o rimanere modesta.

Un altro criterio molto utile è quello gerarchico di Jaspers. Che risolve il problema della comorbidità. Quando si valutano le condizioni psichiche si deve considerare come la presenza di sintomi di livello più profondo (disturbi psicorganici, come ad esempio la demenza) rendano conto della sintomatologia più superficiale (ansia) (ansia - disturbi dell’umore - psicosi - disturbi psicorganici). La diagnosi si pone privilegiando il livello di profondità dei sintomi. Se è presente un disturbo d’ansia e disturbo psicorganico si diagnostica quest’ultimo.

Epidemiologia

Studio di ciò che riguarda la popolazione. La diffusione delle malattie e i fattori che le determinano. Informazioni sulla diffusione del problema e i fattori associati a questa malattia.

• Prevalenza
• Incidenza
• Rischio relativo: rispetto alla popolazione generale, caratteristica, esperienza, evento che se presente si associa ad un aumentata probabilità di avere il disturbo

Sapere psichiatrico

Ciò che noi sappiamo dipende da dove sono state fatte le osservazioni sui pazienti. Fino a 40 anni fa i pazienti venivano visti nei manicomi o cliniche psichiatriche, quindi soggetti gravi, ma questa era solo la punta dell’iceberg. La diffusione dei disturbi psichici è molto alta. (30/40% della popolazione), la maggior parte dei disturbi non sono riconosciuti né tanto meno curati. Studio di Sesto Fiorentino: condotto su un campione della popolazione di Sesto, di età superiore ai 14 anni. Il dato venuto fuori è che considerando l’arco della vita il 24% ha avuto sintomi da soddisfare la diagnosi di patologia. Molto più diffusi nelle femmine rispetto ai maschi.

Studi più recenti: 27% della popolazione ha una diagnosi di patologia psichiatrica, alcune non hanno differenza di genere nell’incidenza, altre che sono più diffuse nelle femmine, come i disturbi dell’umore, e nei maschi, disturbo da uso di sostanze. Dati ufficiali di 3 anni fa: numero di suicidi accertati che è più di 10 volte del numero degli omicidi. La criminalità è molto bassa, che continua a calare. I suicidi sono molti di più di quelli ufficializzati. I pazienti di reparti medici, il 40% ne soffre. La compromissione del funzionamento è molto alta e il dato più brutto è che stiamo assistendo nella popolazione giovanile dell’incidenza della patologia psichiatrica. Il sistema sanitario nazionale spende solo il 3% per la salute mentale.

Perché è importante conoscere la malattia mentale

Una condizione di sofferenza mentale è responsabile della più alta quota rispetto a tutte le altre patologie. La malattia psichiatrica predispone maggiormente alla malattia fisica. 30 milioni di persone in Europa soffrono di depressione. C’è un aumento della patologia mentale, aumento significativo nella popolazione giovanile. Ma la domanda è perché? Il dato forte è che abbiamo un aumento della patologia che va di pari passo con l’aumento dell’uso di stupefacenti. Se valutiamo come mai un adolescente è isolato, quasi sempre la causa è un problema psichico, a differenza dell’anziano.

Secondo uno studio economico: Se consideriamo come mai le persone non rendono: al primo posto problema psichico, molto più dei problemi psichici, quindi curare le persone con trattamenti psicologici non costerebbe niente alla collettività, perché ne trarrebbe beneficio. Non tutte le ferite sono visibili.

Stress

Gli esseri viventi rispondono a degli stimoli, la risposta può essere funzionale o meno. Fattore stressante: stressor e risposta allo stimolo: stress. Omeostati: insieme dei sistemi fisiologici che mantengono l’equilibrio del loro organismo. Selye osservò che qualsiasi fosse lo stressor l’organismo rispondeva in modo sempre più o meno simile: sindrome generale di adattamento: 3 fasi:

• Fase di allarme: abbiamo uno stimolo che deve essere decodificato: stimolo neutro o potenzialmente pericoloso. Se ricevi uno stimolo che ancora non hai connotato, entri in uno stato di allerta che ti serve eventualmente, qualora quello stimolo sia pericoloso, per combattere o scappare. Da un punto di vista fisiopatologico in questa fase abbiamo il cervello che ci fa produrre grandi quantità di adrenalina e noradrenalina. Tutte queste catecolamine ci mettono in tensione, ipervigilanza per rispondere in modo rapido. Aumento della frequenza cardiaca, respiratoria, zuccheri nel sangue ecc… in condizioni fisiologiche se devi attaccare o fuggire è bene che mantieni tale fase, altrimenti questa fase di allarme si deve estinguere se non c’è pericolo. Stato di tensione sempre presente nell’ansioso. Sentimento di attesa apprensiva.
• Fase di resistenza: imponente attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con una produzione di cortisolo, responsabile nella risposta allo stress, cortisolo alto tipico della persona cronicamente depressa, ansiosa ecc… es. macaco separato dalla mamma ha livelli di ACTH e cortisolo molto alti. Quando il cucciolo viene ricongiunto alla mamma, ACTH si abbassa. Si normalizza anche se non gli viene dato il latte ma si ricongiunge con la mamma, ma solo il latte non basta. (attaccamento).
• Fase di esaurimento

Eventi gravi compromettono la sintesi di nuove cellule nervose. Prima non era pensabile questa cosa. Il cervello si rigenera. Il meccanismo attraverso il quale le cellule nervose muoiono è dato da livelli alti di cortisolo, che si combina con produzione di glucocorticoidi, da questo deriva calo del BDNF, atrofia neuronale, soprattutto nell’ippocampo. Il cervello risente in modo diverso degli eventi stressanti in base alle diverse fasi della vita. I primi 8/10 anni di vita: effetti maggiormente negativi dello stress. Studio 2019 che riassume ciò che la letteratura ci dice degli effetti a lungo termine per abuso sessuale infantile: aumento di rischio di sviluppare tutta una serie di disturbi psichici, rispetto a chi non ha subito violenza. Tra i vari disturbi abbiamo quello borderline (molto spesso è in comorbidità con altre sintomatologie). A parità di eventi significativi non tutti sviluppano patologie psichiatriche. (es. dopo attentato 11 sett, persone che vivono lì e che erano presenti, solo il 12%-15% ha PTSD). Ci sono fattori protettivi:

• Fattori genetici, nel senso biologico del termine, sistema serotoninergico.
• Un altro fattore è aver avuto una relazione di attaccamento che ha funzionato.

Gli antidepressivi sono in grado di stimolare la sintesi di nuove cellule nervose. Epigenetica: modifica della conformazione del DNA che si produce a seguito di eventi significativi: metilazione e idrossilazione. Sintesi di proteine a seguito di eventi, altre zone del DNA non sono più in grado di sintetizzare certe proteine. A seconda della conformazione che hai certe zone possono funzionare e altre no. L’idrossimetilazione fa sì che la doppia elica del DNA fa sì che certe sequenze trascrivano e altre no. Interazione individuo-ambiente. A seconda dell’integrazione che si sviluppa potrai avere lo sviluppo di patologie ansiose ecc.. e questo può succedere in varie fasi della vita.

Umori e stati mentali

L’umore è lo stato d’animo, è la tonalità affettiva che caratterizza la nostra giornata. In condizioni non patologiche abbiamo un umore che oscilla fisiologicamente in base a quello che ci succede. Quando accade qualcosa e questo cala parliamo di tristezza (effetto transitorio), così come può alzarsi e poi calare. La condizione diventa patologica quando abbiamo un umore basso indipendentemente da ciò che ci succede (depressione), nel caso di umore alto parliamo di mania. Parliamo di patologia in condizioni di fissità dell’umore. Il termine depressione nasce per indicare una riduzione. Intendiamo:

• Sintomo: sono profondamente triste
• Episodio: insieme di segni e sintomi in uno specifico periodo di tempo (abbiamo un inizio e una fine)
• Disturbo: nel caso in cui si assista a uno o più episodi depressivi.

Distinzione tra depressione e tristezza

Ciò che classifica il depresso rispetto alla persona triste riguarda:

• Bassa stima di sé
• Convinzioni negative sul futuro
• Convinzioni negative sul mondo

Cosa distingue la gioia dalla mania:

• Autostima di sé particolarmente alta
• Disinibizione e assenza di una consapevolezza dei limiti
• Accelerazione del pensiero e disorganizzazione complessiva del comportamento

Sintomi della depressione

Per quanto riguarda la depressione abbiamo sintomi di diversa natura ed intensità (a seconda dell’età d’insorgenza). Le domande da porre sono: che idea hai di te stesso? Come ti immagini i tuoi 2/3/5 anni? I sintomi possono essere classificati in fisici e psichici. Un sintomo psichico è l’anedonia, il paziente non prova più interesse o piacere. Colpa: diretta conseguenza della bassa autostima, si sente indegno, incapace, inutile. Apatia: non sente niente per gli altri. Il depresso si sente debole, e questo lo porta a non saper cosa fare in certe situazioni. Se la depressione è particolarmente forte il soggetto pensa che la vita non vale la pena di essere vissuta e vede il suicidio come soluzione.

Per quanto riguarda i sintomi fisici: insonnia, la sera si addormenta facilmente, dopo 2/3 ore si sveglia, continuando a pensare senza chiudere occhio. (insonnia centrale). Rallentamento motorio. Al mattino si ha la fase acuta. Il depresso a livello sessuale è anestetizzato, non ha desiderio, non ci pensa, con un recupero del desiderio si nota un miglioramento. La prima cosa che migliora per prima è l’autostima generalmente e l’ultima il desiderio sessuale. I pazienti depressi si sentono cronicamente stanchi, e molti hanno poco appetito. Il depresso in genere si vergogna di stare male, questo lo porta a pensare al suicidio. Se siamo in presenza di un paziente grave può arrivare a delirare.

I deliri sono di 3 tipi:

• Delirio di colpa
• Delirio di rovina
• Delirio di malattia (a differenza dell’ipocondria, in cui il paziente ha paura di avere una malattia, il delirante è certo di avere una malattia incurabile).

Nel delirio nihilista il paziente sente che non c’è niente del mondo, ma solo la propria sofferenza. Discussione sulla natura della depressione: componente genetica, o reattiva a qualcosa che succede?

1. Episodio maggiore, almeno due settimane continuative
2. Episodio maniacale/ipomaniacale: deve durare almeno 1 settimana.

Disturbi dell’umore di tipo depressivo

• Disturbo depressivo maggiore. Successione di disturbi maggiori senza episodi maniacali.
• Disturbo bipolare. In cui si ha la prevalenza di fasi depressive, c’è alternanza tra episodi depressivi maggiori e episodi ipomaniacali.
• Disturbo ciclotimico

Sintomi della depressione, (con la presenza di 5 su 9 sintomi si parla di depressione)

• Perdita o aumento di appetito
• Umore depresso per la maggior parte del tempo
• Perdita di interesse o piacere
• Disturbi del sonno
• Rallentamento motorio
• Perdita di energia
• Eccessivo senso di responsabilità
• No concentrazione
• Ricorrenti pensieri di morte

Questo viene considerato un sistema rozzo in quanto non differenzia la gravità dei sintomi. Disturbo depressivo persistente (distimia): non si estingue spontaneamente come la depressione maggiore. Il volume di certe aree del cervello risulta ridotto. Muoiono molte cellule nervose soprattutto nell’ippocampo. Abbiamo alti livelli di cortisolo circolanti, malfunzionamento del sistema immunitario e iperattività della midollare del surrene e conseguente aumento dei disturbi cardiovascolari. Studio molto importante che ci dice che le combinazioni di sintomi sono molto importanti, e sono molto ampie. Gli elementi da cui non si prescinde sono la bassa stima di sé e la visione negativa del futuro. Il paziente non arriva mai all’inizio, è già avanti con la sintomatologia (soprattutto dagli psichiatri). Chi vede il paziente all’esordio è il medico generale, che potrebbe avere il polso della situazione. Studio su un milione di persone, che andavano dal dottore e che su esclusione non erano in trattamento, questi pazienti studiati per vari anni, per capire come si presenta la sintomatologia depressiva all’esordio. Il dato rilevante è che la depressione è maggiore nelle donne, e molto spesso l’esordio depressivo si manifesta con sintomi somatici, che associati tra di loro diventano predittivi dell’episodio depressivo. Tra i sintomi: disturbi del sonno, mal di testa, stanchezza cronica, mal di schiena, disturbi gastrointestinali ecc.. una combinazione di sintomi può essere predittivo della depressione. Tutta la letteratura ci dice che il decorso è variabile da persona a persona. Se suddividiamo la popolazione in gruppi particolari abbiamo differenze lampanti. Non solo gli adolescenti sono sempre più depressi, ma cercano di soffrire meno assumendo le sostanze, e ADHD nell’infanzia (che può essere predittivo di un disturbo dell’umore). L’adolescente è ad alto rischio suicidario. Articolo su Jama (rivista medica). Il 27% di chi studia medicina ha una depressione e l’11% ha pensato al suicidio. La depressione nell’anziano: dai 75 in su. L’anziano depresso fragile, malato e spesso solo. L’aspetto più importante ha dei sintomi depressivi spesso confusi con sintomi di deterioramento cognitivo. Molti anziani per questo non vengono curati. Il suicidio dell’anziano è un dato certo. Di solito solo, abbandonato dai figli e povero (principali fattori di rischio).

Disturbo bipolare

C’è un aspetto positivo e uno molto negativo. Molto spesso brillante, intelligente che ha delle profonde sofferenze. Come si caratterizza: periodo della vita iniziale in cui sta abbastanza bene, con delle oscillazioni fisiologiche dell’umore, più frequentemente ma non sempre episodio di ipomania o di mania. Il soggetto sta molto bene, ma non c’è paziente bipolare che abbia solo fasi alte. È matematico che dopo un episodio di questo genere ci sia un crollo depressivo. Dopo ci sarà un altro episodio alto o basso ma spesso si arriva allo stato misto in cui sono contemporaneamente presenti sintomi di tutte e due le fasi. Sono pazienti a rischio suicidio piuttosto elevato. Patologia psichiatrica biologica per eccellenza. Se andiamo a ricostruire la storia del paziente c’è un episodio scatenante la crisi. Componente epigenetica che possiamo identificare nell’azione di fattori precipitanti, tra cui il più importante è l’uso di sostanze. Due genitori bipolari, le probabilità del figlio sono del 70%.