Riassunto esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici, prof. Rossi Monti, libro consigliato Manuale di psichiatria per psicologi

Sintomo e classificazione: specificità della psichiatria

La psichiatria è una branca specialistica della medicina che si occupa della diagnosi, della prevenzione, della terapia e della riabilitazione dei disturbi mentali. Per disturbo mentale si intende una sindrome caratterizzata da un'alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale.

Un aspetto centrale della psichiatria, come della medicina, riguarda il riconoscimento e la definizione dei segni e dei sintomi. Il segno in medicina è una manifestazione oggettivabile, un reperto obiettivo verificabile. Un segno in psichiatria è un'alterazione emotiva, cognitiva o comportamentale oggettiva, rilevabile cioè mediante l'esame clinico alla quale può corrispondere o meno un disagio soggettivo. Un sintomo invece, in medicina e in psichiatria, è una manifestazione soggettiva di una condizione patologica alla quale può corrispondere o meno un segno rilevabile obiettivamente.

Sindrome e malattia

Una sindrome è un insieme di segni e sintomi che si presentano contemporaneamente con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa ma dei quali non è nota l'origine eziologica e patogenetica. Una malattia può definirsi come un insieme di sintomi e segni che si presentano associati, dei quali è noto il meccanismo eziopatogenetico e fisiopatologico.

In psichiatria, dato che le conoscenze eziopatogenetiche sono ancora insufficienti, si tende a parlare di sindromi e disturbi piuttosto che di malattie. Con il termine "semeiologia" si intende in medicina quella parte della scienza medica che riguarda i segni delle malattie. La semeiotica, più esattamente, è quella disciplina che rivela i segni operando delle manovre sul malato.

La semeiotica psichiatrica

Nella semeiotica medica classica le manovre di ispezione, palpazione, percussione conducono di norma a un buon esame clinico; nella semeiotica psichiatrica è piuttosto difficile precisare quale sia la migliore tecnica d'esame e acquista un significato preponderante il colloquio, declinato nelle sue componenti dell'esame obiettivo psichiatrico e dell'anamnesi psichiatrica.

L'esame clinico in medicina si articola in due momenti: il primo, semeiologico, in cui il medico decifra e cerca di organizzare i segni clinici del paziente; e il secondo, diagnostico, in cui individua quale combinazione conosciuta di questi segni è più probabile e meglio si adatta al caso in esame.

Diagnosi e nosografia

La diagnosi è quindi quel processo di riduzione che permette di inquadrare il paziente all'interno di conoscenze pregresse, in un modello già esistente che rende conto nel miglior modo possibile dei sintomi e dei segni del paziente. La descrizione delle singole malattie con finalità diagnostiche e pratiche prende il nome di nosografia. La nosologia, invece, avrebbe l'ambizione di individuare entità realmente esistenti in natura ed eventualmente ordinarle secondo vari criteri di affinità.

I campi propri della psichiatria possono essere rintracciati nella clinica psichiatrica: la semeiotica psichiatrica, la nosografia psichiatrica e la terapia psicofarmacologica.

Breve excursus storico della psichiatria

La storia della psichiatria è una storia tortuosa che si intreccia inevitabilmente con molti altri campi del sapere. La nascita della moderna psichiatria viene tradizionalmente fatta risalire al 1793, anno in cui Pinel ordina di liberare gli alienati dalle catene nell'ospedale di Bicetre: i folli non sono criminali, ma semplicemente malati.

La psichiatria dell'età nasce come tentativo di costituire un'efficace gestione sociale della follia all'interno della più generale problematica della gestione della devianza. Pinel propone una classificazione delle malattie mentali basandosi su osservazioni sistematiche; come cause di malattia rintraccia determinanti fisiche, eredità, educazione viziata, sregolatezze e passioni (modello psicologico-morale). Egli propone un "trattamento morale" senza misure di sorveglianza restrittive e repressioni fisiche.

Sviluppi del trattamento morale

Gli sviluppi del "trattamento morale" nella prima metà dell'Ottocento, in particolare con Tuke e Conolly, si caratterizzarono da un lato per il tentativo di sviluppare una lezione pedagogico-rieducativa-umanitaria, facendo appello agli aspetti universali di dignità nascosti nell'animo del folle, dall'altro lato per una mescolanza di interventi medico-fisici a carattere empirico. Tuttavia, gli aspetti rieducativi e quelli medici non erano ben distinti: ne risultava un insieme di provvedimenti poco specifici.

Esquirol, allievo di Pinel, approfondirà gli studi semeiologici e nosografici, distinguendo ad esempio le allucinazioni dalle illusioni. Nell'800 il modello psicologico-morale di Pinel ed Esquirol verrà affiancato dalla teoria della degenerazione di Morel, secondo cui la civiltà moderna mette in ginocchio il più debole che, avendo una predisposizione alla malattia trasmissibile ereditariamente, non può adattarsi a un ambiente così sfavorevole.

Psichiatria delle passioni

Accanto alla teoria degenerativa si svilupperà la psichiatria delle passioni, un'impostazione psicopatologica "romantica" in cui le malattie mentali sono segno dello squilibrio dell'anima per un disagio esistenziale. Le due anime della psichiatria dell'800 rispecchiano le due correnti della filosofia: quella romantica e quella positivista di cui fu esponente Griesinger.

Griesinger in Germania avvierà un processo di critica all'interpretazione romantica della psichiatria, puntualizzando il ruolo decisivo della patologia del cervello nelle malattie mentali e auspicando una fusione della psichiatria con la neurologia per renderla autonoma da correnti speculative. Per lui esiste un'unica malattia mentale nata da squilibri neurochimici che assume però forme cliniche diverse in relazione alla sinergia di differenti concause.

Sulla sua scia, Wernicke e Meynert proseguiranno nel modello naturalistico e neurofunzionale della psichiatria, cercando di edificare un sistema meccanicistico e aggiungendo ai loro risultati oggettivi alcune ipotesi sul substrato anatomico e fisiologico. La tendenza a formulare i disturbi psicopatologici prendendo a prestito termini dell'anatomia cerebrale fu denominata "mitologia del cervello".

Psichiatria biologica e fenomenologia-dinamica

Volendo descrivere la psichiatria della seconda metà dell'800 fino ad oggi, si possono rintracciare due grandi correnti. La prima, più omogenea, è stata definita come "psichiatria biologica"; mentre la seconda, denominabile come "fenomenologia-dinamica", risulta essere molto più frammentata e comprende la psichiatria a indirizzo fenomenologico, psicodinamico, cognitivo-comportamentale e sociale.

Psichiatria biologica

• La corrente biologica o organicistica è quella parte della psichiatria, a tutt'oggi dominante, che attribuisce un substrato organico a tutte le malattie mentali.
• Alcuni assunti di tale modello sono: a essere ammalato è l'organismo; i sintomi psichici scaturiscono direttamente dal danno biologico sottostante; il miglior modo per descrivere un sintomo è delimitarlo come fenomeno e caratterizzarlo attraverso le sue proprietà obiettive.
• Per descrivere una malattia viene adottato il punto di vista anatomo-clinico; la causa della maggior parte delle malattie mentali è una vulnerabilità biologica di probabile origine genetica; la terapia sarà prettamente farmacologica.

Il più noto rappresentante tra 800 e 900 della psichiatria organicista è Kraepelin che edifica una nosografia psichiatrica seguendo un criterio nosodromico (evolutivo): individuare i sintomi, raggrupparli in sindromi definendone decorso, evoluzione e esito. Dall'osservazione di migliaia di casi organizza una classificazione che costituì la base della moderna nosologia psichiatrica, basandosi sulla sintomatologia e sulla tipologia di decorso.

Kraepelin mette da parte la soggettività, l'interiorità dei pazienti e le vicende storiche della loro vita considerando questi aspetti secondari dal punto di vista psichiatrico, ciò che interessa sono gli aspetti oggettivabili e descrittivi.

Bleuler, anche lui organicista, sostituì la tradizionale logica descrittiva con una logica esplicativa volta alla formulazione di un'ipotesi patogenetica del disturbo e propose una teoria organico-dinamica. Bleuler fu attento alla dimensione individuale della sintomatologia. Il suo modello si fonda sulla distinzione tra sintomi fondamentali e sintomi accessori. A partire dai primi si formano per reazione e per compensazione i secondi.

Schneider ha tentato di individuare dei tratti psicopatologici patognomonici della schizofrenia. Egli identifica i sintomi di primo rango, indispensabili per la diagnosi di schizofrenia, distinguendoli dai sintomi di secondo rango.

Ey delinea un modello esplicativo della struttura della malattia mentale e postula che, qualora vi sia un danno organico cerebrale nei livelli superiori e si manifesti una sintomatologia difettosa delle funzioni cognitive (sintomi negativi), i centri inferiori, rimasti intatti, daranno origine a una reazione della personalità al deficit di prestazione (sintomi positivi).

Meyer tentò di coniugare la dimensione psicologica e biologica nella comprensione e nel trattamento delle patologie psichiatriche. Le malattie sono per lui reazioni di adattamento a fattori esterni o interni.

Neo-kraepeliani e DSM

La corrente che ha portato alla costruzione dei vari DSM è denominata dei "neo-kraepeliani". Questo movimento è basato sugli assunti che: la psichiatria è una branca della medicina; deve avvalersi di metodi scientifici e classificazioni valutabili empiricamente; si occupa di persone malate; esiste un confine netto tra normalità e patologia; l'attenzione deve essere rivolta soprattutto agli aspetti biologici della malattia.

Fenomenologico-dinamica

La scena psichiatrica del 900 si è contraddistinta anche per la presenza di un'altra autorevole corrente, denominabile come fenomenologico-dinamica, molto più frammentata ma caratterizzata dal tentativo di una comprensione ideografica delle esperienze soggettive più che di una spiegazione delle malattie. Tale indirizzo racchiude la psicoanalisi e la psichiatria dinamica, la psichiatria fenomenologica e alcuni orientamenti di psicoterapia umanisti, cognitivisti e costruttivisti.

Questi orientamenti sono interessati a una scienza dell'esperienza. Per questo indirizzo, se le cause della sofferenza del paziente sono da ricercarsi innanzitutto in situazioni sfavorevoli di natura psicologica, familiare o sociale, la cura risiede primariamente nella qualità della relazione con il terapeuta, tramite l'interazione e le parole.

Tenendo conto di queste correnti, la complessità della psichiatria aumenta considerevolmente. Siamo di fronte a una situazione paradossale: da una parte, in tutto il mondo, i disturbi mentali sono sempre più diagnosticati e trattati dai sistemi sanitari e i farmaci psicotropi si sono rivelati tra i prodotti più redditizi per le aziende farmaceutiche negli ultimi decenni.

Dall'altra, le aziende farmaceutiche stanno abbandonando proprio i programmi di ricerca finalizzata a individuare nuove molecole per il trattamento dei disturbi mentali, perché risultano troppo onerosi, preferendo riproporre versioni leggermente modificate di prodotti già esistenti. Esse infatti spendono in pubblicità il doppio di quanto investono in ricerca, e per aumentare i profitti è più facile brevettare cloni di farmaci già approvati.

Da un lato c'è chi sostiene l'approfondimento di specifici biomarcatori tramite lo studio dei circuiti cerebrali sottostanti i comportamenti e le emozioni che possono collegare i pazienti con diagnosi molto diverse. Altri invocano una svolta ermeneutica ribadendo l'importanza della qualità dell'incontro umano. In conclusione, si può dire che si possono ottenere dei significativi miglioramenti sia utilizzando gli psicofarmaci sia le psicoterapie con il loro uso congiunto.

Semeiotica psichiatrica

Un atto medico nella sua completezza è costituito da: diagnosi, prognosi e terapia. L'esame obiettivo in medicina studia gli scostamenti dalla norma dell'aspetto anatomico, funzionale e comportamentale dell'individuo. La prognosi è affidata a un'inferenza probabilistica dell'evoluzione del quadro morboso e dei risultati dei trattamenti.

La diagnosi si fonda sulla semeiotica: non solo sull'esame obiettivo ma anche sull'anamnesi. La semeiotica insegna come raccogliere le informazioni, osservare ed elaborare i segni e sintomi e fondare una diagnosi. La semeiotica psichiatrica è quella disciplina che dovrebbe rivelare, tramite specifiche manovre sul paziente, come sintomi e segni si associano tra loro nelle sindromi. Di fatto le uniche vere manovre che si possono compiere sul paziente sono i test psicometrici, l'osservazione e il dialogo.

In psichiatria l'esame obiettivo corrisponde in un certo senso all'esame obiettivo della medicina ma ha a che fare, anziché con il corpo, con le manifestazioni mentali del paziente. L'anamnesi psichiatrica corrisponde alla raccolta di una serie di informazioni che possono aiutare il clinico a formulare una diagnosi.

L'obiettivo dell'anamnesi psichiatrica è conoscere e valutare l'intera vita psichica dell'individuo con particolare riferimento ai principali periodi dello sviluppo del ciclo vitale, agli aspetti centrali della personalità, agli eventi di vita significativi, alla famiglia ecc. Le principali finalità dell'anamnesi sono quindi l'inquadramento diagnostico, la scelta terapeutica e l’elaborazione di ipotesi prognostiche sul decorso della patologia.

Come periodi critici da valutare vanno considerati: la pubertà, la gravidanza, la scolarizzazione, ingresso nel mondo del lavoro, il matrimonio, la perdita di genitori ecc. Sono da evitare atteggiamenti inquisitori, l'esporsi o meno del paziente è un riflesso della modalità del soggetto di porsi relazione con gli altri. Durante l'anamnesi psichiatrica il clinico elabora un giudizio clinico e definisce l'unità sindromi che ipoteticamente più pertinente.

Infine traduce e sintetizza il tutto in un inquadramento diagnostico, valuta i farmaci, sceglie un intervento terapeutico e ipotizza l'eventuale decorso della malattia. Per ampliare la sistematicità e l'attendibilità del colloquio diagnostico sono state costruite delle interviste psichiatriche in accordo con i manuali di classificazione dei disturbi mentali più o meno direttive e strutturate. Anche se non si ricorre a un'intervista strutturata, l'applicazione di schemi anamnestici permette di guidare la raccolta delle nozioni cliniche biografiche secondo modello ordinato e ripetibile.

Con l'esame obiettivo si cerca di valutare e descrivere lo stato della mente formulando ipotesi e inferenze. Una frequente causa di errore diagnostico nel colloquio psichiatrico deriva da una sbagliata diagnosi differenziale. Risulta quindi importante riferirsi a uno schema standard che permetta di compiere una valutazione sistematica delle condizioni del paziente psichiatrico.

Nell'esame del paziente l'aspetto può fornire alcune indicazioni importanti. Si tratta della descrizione dell'impressione fisica complessiva così come indicata dalla struttura somatica, dalla postura, dal portamento, dal vestiario e dalla cura di sé. Si tratta di osservare e valutare gli aspetti del comportamento motorio del soggetto, i manierismi, i tic, la gestualità, l'andatura. L'aumento dell'attività motoria (ipercinesia) può essere distinto in iperattività e agitazione. L'iperattività si caratterizza per un incremento dell'attività finalizzata ed è caratteristica della fase di eccitamento degli stati ipomaniacali e maniacali.

Una riduzione della motilità si rintraccia in alcuni disturbi mentali organici, nella depressione e nella schizofrenia. Rispetto all'andatura vi sono variazioni tipiche e bizzarre in alcuni disturbi psichiatrici, specie in quelli dello spettro schizofrenico e somatoforme. Il paziente depresso presenta spesso un’andatura lenta e incerta, al contrario nell’esaltazione dell'umore l'andatura è rapida, agile e a volte disordinata.

L’espressione del volto, perlopiù involontaria, risulta difficilmente dissimulabile. Ipermimie e movimenti grotteschi di smorfia compaiono in vari quadri neuropatologici. L'assenza di espressione del viso (amimia) può essere manifestazione sia i disturbi piramidali ed extrapiramidali sia di gravi disturbi psichici come la depressione, la demenza o la schizofrenia catatonica.

L'espressione mimica non adeguata alla situazione (paramimia) viene riferita a malati psichiatrici, soprattutto schizofrenici, e a malati neurologici. L'atteggiamento nei confronti del clinico può essere disparato: cooperativo, attento, seduttivo, ostile, circospetto. L'ostilità è apertamente manifesta nel paziente disforico-agitato che rifiuta il trattamento. Un atteggiamento distaccato può manifestarsi nel paziente depresso o nello schizofrenico.

Un paziente molto timido può avere una fobia sociale. Un atteggiamento molto confidenziale o malizioso può caratterizzare i pazienti ipomaniacali o pazienti con disturbo istrionico, borderline o narcisistico di personalità. Il clinico valuta se vi sono segni di umore depresso, disforico o ipertimico. Uno stato d'animo in cui sono presenti contemporaneamente sentimenti di polarità opposta è denominata "ambivalenza emotiva". La disgregolazione emotiva invece prevede un'anormale variabilità delle emozioni.