Riassunto esame Psicopatologia, prof.Cella, libro consigliato Anoressia del sessuale femminile, Cotrufo

Anoressia del sessuale femminile

La patologia anoressica è caratterizzata dai seguenti elementi:

• Profondo senso di inadeguatezza e di impotenza;
• Rinnegamento del corpo femminile pubere, in quanto aperto, penetrabile;
• Necessità di tenere a bada l’irruenza pulsionale;
• Lavoro psichico volto alla costruzione di un involucro paraeccitatorio a maglie strette che ripari l’organizzazione psichica dall’esterno, ma soprattutto dall’esterno inteso come estraneo/interno che è il sessuale stesso.

Introduzione

Negli ultimi decenni, la crescente attenzione per la forma ed il peso corporeo, che coinvolge pressoché tutte le società avanzate, l’incremento dell’incidenza dei disturbi alimentari e il triste primato di malattia mentale con il più elevato tasso di mortalità per l’anoressia mentale (il 10% dei soggetti sono condotti alla morte), hanno portato a interrogarsi sul significato più profondo di questa centralità sull’immagine del corpo.

Alcuni autori considerano l’anoressia un sintomo, riconducibile (a seconda degli autori) a un’organizzazione psichica isterica o comunque nevrotica, borderline o psicotica o melanconica. Secondo Cotrufo, non è possibile categorizzare all’interno di una classe psicopatologica precostituita una patologia “nuova” come l’anoressia, in virtù anche della sua prevalenza e della specificità di numerosi fattori di rischio. È possibile, infatti, individuare come fattori di rischio il sesso femminile (maggiormente occidentali) e un’età compresa tra la pubertà e la prima età adulta.

Inoltre, l’idea patogena che in apparenza determina l’insorgenza dei sintomi (ossia il desiderio di dimagrire) è presente non solo nelle pazienti anoressiche, ma in una moltitudine di persone che non svilupperà mai la patologia in forma clinicamente rilevante. E ancora, fintanto che la patologia non raggiunge un livello estremo di gravità, molte ragazze occidentali nutrono nei confronti dell’anoressica un sentimento di invidia per la forza di volontà che sembra loro mancare nel portare avanti nel tempo regimi alimentari improntati alla restrizione.

Per tali motivi, Cotrufo ritiene che si possa considerare l’anoressia come un’organizzazione dello psichismo che non interessa solo la ragazzina portatrice del sintomo, ma un numero più ampio di persone che, tuttavia, quel sintomo non lo svilupperanno mai in forma clinicamente rilevante. Tale organizzazione si caratterizza per la costruzione di un argine, la chiusura forzata degli orifizi, la ricerca di un limite tra la realtà psichica e la realtà fattuale. Un’organizzazione patologica che trova nel collasso dell’ordine psichico del desiderio sull’ordine biologico del bisogno una delle sue caratteristiche più evidenti.

L’anoressia si configura come una modalità di organizzazione del pulsionale “supposto eccedente” attraverso il rinnegamento del corpo in quanto portatore di aperture, ed attraverso il rigetto del desiderio e del pulsionale da cui questo si origina. Tale organizzazione è presente anche in assenza di gravi stati di emaciazione e di rigidi regimi alimentari.

Anoressia mentale: diagnosi e caratteristiche cliniche

L’individuazione clinica dell’anoressia come sindrome risale a circa tre secoli fa, sebbene nel corso del tempo abbia subito notevoli rivisitazioni che hanno riguardato il suo nome ed il riconoscimento delle sue origini. Sin dalle prime descrizioni cliniche, si è posto un doppio vertice di lettura:

• Cause neurologiche: si è subito pensato ad una ipotetica compromissione dei centri ipotalamici che regolano il ritmo fame/sazietà che poteva condurre il soggetto ad una difficoltà nel riconoscimento e nella discriminazione tra questi due stimoli;
• Cause mentali: si è cercata l’origine dell’anoressia indagando sul mondo interno dei pazienti.

Ancora oggi le ricerche riflettono tale scissione. La bulimia, invece, ha origini recenti, comparendo per la prima volta nel DSM III (1980) in seguito ad uno studio condotto in Inghilterra da Russell, in cui essa venne individuata come variante dell’anoressia.

Negli ultimi 30 anni i disturbi alimentari sono stati oggetto di numerosi studi sia per l’aumento della loro incidenza nella popolazione, sia per la pressante richiesta di intervento medico e psicologico ancora oggi non del tutto capace di fornire risposte esaustive.

Prima di discutere dell’anoressia, è importante discutere brevemente sul significato di diagnosi. Binswanger sostiene che “i giudizi diagnostici sono giudizi di valore biologici”. Oggi tuttavia si ritiene che la diagnosi psichiatrica, proprio in virtù del suffisso psi, non possa essere considerata alla pari della diagnosi di malattie internistiche proprio perché non biologica. “Psi” significa “soffio vitale” e in generale “anima”: due cose che poco hanno a che fare con il biologico.

A sostegno di quanto affermato, è di aiuto il caso di Ellen West, descritto dallo stesso Binswanger nel 1944. Tale paziente è un caso di schizofrenia che “non presenta nessun difetto intellettivo e nessun sintomo schizofrenico secondario (allucinazioni, deliri, ecc.)”. Ciò dimostra come si possa produrre una diagnosi legata al concetto di organizzazione psicologica piuttosto che a quello della produzione di un sintomo.

Quindi, concordando con tale visione, dietro un quadro sintomatologico di natura anoressica si nasconde un’organizzazione patologica che può essere corredata da sintomi più o meno tipici di quella patologia. È proprio questo che differenzia la diagnosi in psichiatria e psicologia clinica da quella in medicina interna.

Ellen consultò Kraepelin e Bleuler ed iniziò ben due analisi. Ogni specialista fornì una diversa diagnosi, ed ognuna poteva essere corretta sulla base degli elementi considerati:

• Binswanger e Bleuler = schizofrenia simplex. La paziente appare chiusa in un bozzolo narcisistico, totalmente chiusa in se stessa e coinvolta in una relazione di auto-osservazione a specchio. Questo tratto narcisistico così spiccato è caratteristico del soggetto psicotico;
• Kraepelin = melanconia. La paziente sembra essere totalmente disinteressata al sessuale. Lo stesso Freud in diversi lavori ha associato l’anoressia alla melanconia.
• Altri analisti = nevrosi coatta con spiccati tratti anancastici (ossessivi) e con fantasie di ingravidamento orale.
• Cotrufo = anoressia mentale. L’anoressica è generalmente una paziente narcisistica (psicosi), autodenigrante ed inibita nel desiderare (melanconia), coinvolta in uno scenario primario sado-masochistico, ha idee fisse, comportamenti coatti ed un’affettività isolata dalle rappresentazioni (nevrosi ossessiva), presenta inoltre un’ambivalenza attivo/passivo, sadismo/masochismo, maschile/femminile, che rimandano ad una condizione di isteria grave.

Criteri diagnostici

Il DSM-IV TR prevede la categoria dei disturbi alimentari in cui anoressia e bulimia sono inserite e compaiono con il suffisso “nervosa”, facendo pensare ad un’origine di tali affezioni più nel sistema nervoso che nel funzionamento mentale. Sarebbe più appropriato il suffisso “mentale” in quanto, dopo la confusione dell’anoressia con il morbo di Simmonds (caso in cui ad un’atrofia del lobo anteriore dell’ipofisi si accompagnava un notevole dimagrimento. In realtà, in questo caso gli stati di emaciazione, seppur gravi, non raggiungono i livelli di cachessia (profondo deperimento generale) riscontrabili nell’anoressia) durata fino alla fine degli anni 60, si è concordi nel ritenere l’anoressia una patologia dello psichismo. Il DSM indica dei criteri diagnostici che devono essere soddisfatti per produrre una specifica diagnosi.

Tale esigenza, seppur comprensibile in termini di utilità empirica, difficilmente si adatta alle patologie psichiche. Una sofferenza psichica difficilmente può essere compresa a fondo prescindendo da variabili talmente individuali che non consentirebbero classificazioni generali, se non utilizzando criteri di massima, come la classica distinzione nosografica tra psicosi, nevrosi, borderline e perversioni.

È importante non confondere mai i sintomi con gli elementi che determinano la patologia: si deve ricordare sempre che si ha a che fare con un’organizzazione ed una strutturazione dello psichismo del soggetto di cui le eventuali manifestazioni sintomatiche possono essere o non essere presenti con gradi di intensità differenti.

È comunque importante conoscere i criteri diagnostici utili per creare un linguaggio comune utilizzabile dalle diverse figure professionali che si occupano del soggetto portatore di una sofferenza psichica.

Anoressia nervosa

• Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o uguale al peso minimo normale per età e statura (peso minore dell’85% di quanto previsto);
• Intensa paura di acquistare peso, anche quando si è sottopeso;
• Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, marcata influenza di questi due sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso;
• Amenorrea (assenza di 3 cicli mestruali consecutivi, presenza di cicli solo sotto somministrazione di ormoni).

Il manuale distingue inoltre due tipi di anoressia:

• Restrittivo = astinenza alimentare
• Sottotipo con abbuffate e strategie compensatorie

I criteri A e D sono esclusivamente clinici (si considera il criterio A come livello di emaciazione del corpo raggiunto), B e C sono invece psicopatologici. Cotrufo ritiene che tali criteri più che indicare la presenza/assenza della patologia anoressica, siano utili per indicare il livello di gravità raggiunto.

Bulimia nervosa

• Ricorrenti abbuffate. L’abbuffata è caratterizzata da:
  • Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
  • Sensazione di perdita di controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa e quanto si sta mangiando).
• Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo)
• Abbuffate e condotte compensatorie si verificano entrambe almeno due volte a settimana, per almeno tre mesi;
• I livelli di autostima sono indebitamente influenzati da peso e forma corporei;
• L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Il manuale distingue due sottotipi di bulimia:

• Con condotte compensatorie: ossia le condotte di eliminazione in seguito alle abbuffate (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, ecc.)
• Senza condotte di eliminazione: il soggetto non elimina direttamente il cibo assunto ma intraprende, in seguito alle abbuffate, rigidi regimi dietetici o fa esercizio fisico eccessivo.

È importante focalizzarsi sul criterio A2, ossia sul fatto che il soggetto intraprende l’abbuffata in uno stato mentale onirosimile, come se si trattasse di una compulsione su cui non ha potere, come ad un raptus. Se non si verificasse tale condizione, probabilmente non si avrebbe l’abbuffata ed il soggetto potrebbe essere considerato anoressico. Ciò dimostra che la bulimia, seppur più prevalente, è da considerarsi una condizione secondaria rispetto all’anoressia, con la quale condivide uno stesso nucleo psicopatologico, pur esprimendosi in forme clinicamente differenti.

Obesità

Un tempo era presente nei manuali diagnostici, nel DSM-IV TR è riportata sotto la dicitura di “disturbo da alimentazione incontrollata” nell’asse B, sezione che contiene i disturbi che vanno ancora studiati e quindi i criteri non sono utili a fini diagnostici ma solo di ricerca. Tali criteri sono:

• Ricorrenti episodi di alimentazione incontrollata; un episodio si caratterizza dalla presenza di entrambi i seguenti elementi:
  • Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
  • Sensazione di perdita di controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa e quanto si sta mangiando).
• Gli episodi sono associati con 3 o più dei seguenti sintomi:
  • Mangiare molto più rapidamente del normale;
  • Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
  • Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
  • Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;
  • Sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate.
• Marcato disagio per il mangiare incontrollato;
• Presenza del comportamento alimentare incontrollato per almeno 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi;
• Non associazione tra alimentazione incontrollata e comportamenti compensatori inappropriati (clisteri, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di anoressia e bulimia nervosa.

Questo disturbo appare molto simile alla bulimia, con la differenza che in esso vi è l’assenza di strategie compensatorie per eliminare le calorie assunte, con conseguente aumento di peso e complicazioni che da ciò derivano. Il soggetto obeso non sembra essere molto turbato dal proprio aspetto fisico, tanto che in uno studio è stato dimostrato che i soggetti obesi si mostravano più soddisfatti del proprio corpo sia rispetto ai soggetti del campione di controllo, sia rispetto alle bulimiche.

Questo dato andrebbe considerato come un indice del rinnegamento del corpo ancora più massiccio di quello dell’anoressia; l’obeso non si interessa del suo corpo, quasi come se non gli appartenesse. Cotrufo sottolinea, concludendo la presentazione dei criteri diagnostici, come sia importante non farne abuso, onde evitare che durante il colloquio clinico si abbiano in testa i criteri e non si rivolga la giusta attenzione al portato storico, emozionale e comportamentale della persona che si ha di fronte.

<< Contrariamente alla psichiatria, la psicoanalisi non si sforza di nominare i sintomi per inserirli in un quadro diagnostico, ma, ipotizzando che ogni sintomo abbia un senso e sia strettamente legato alla vita psichica del malato, cerca di interpretare questo senso collegandolo alla storia del soggetto sofferente>> (De Mijolla,1996). Così come pensiamo di noi stessi di essere unici, non dobbiamo dimenticare che questo vale anche per il paziente che abbiamo di fronte!

L’incontro con l’anoressica

L’incontro è solitamente preceduto dalla chiamata di una madre che con voce angosciata dice di avere un problema, il problema è sua figlia che non mangia più, si è chiusa in se stessa, si è intristita. La ragazza arriva in seduta contro voglia, condotta dalla madre o da un altro parente che si mostra meravigliato quando gli si chiede di lasciarci soli.

La ragazza pesa tra i 30-40 kg, ha tra i 14-20 anni, si siede in una posizione scomoda con sguardo altezzoso, si veste con abiti larghi, dice sempre che non ha nulla da dire o che non vada. Ci si ritrova davanti ad una incongruità della richiesta: la ragazza non vuole nulla dal terapeuta, che si trova di fronte il problema della madre piuttosto che una persona sofferente e desiderosa di aiuto.

L’anoressica dice che va tutto bene, è una perfezionista e fa le cose per bene e con meticolosità, non si spiega perché tutti siano preoccupati poiché la sua condizione di sottopeso non è così anormale. Spesso non ha un fidanzato, sostiene di non pensare al suo futuro poiché assorbita nello studio. Dice di avere un buon rapporto con la madre come se fosse un’amica, il padre solitamente ha poco tempo da dedicare alla famiglia e, pur non avendo molta intimità, sa che le vuole bene.

Si occupa del fratellino piccolo a cui dà da mangiare (spesso i familiari delle anoressiche sono obesi), le piace cucinare ma non mangia perché non ha fame. Tutti i suoi amici la hanno delusa. Tutti si preoccupano per la sua amenorrea ma lei è assolutamente indifferente a riguardo.

Ciò che in conclusione ci sta comunicando, timidamente ma senza reticenze, è che non sarebbe mai venuta se non per tranquillizzare sua madre. Un aspetto è caratterizzante: il diniego della propria condizione fisica (anoressiche ricoverate si strappavano la nutrizione parentale dal braccio) e della propria magrezza. A dispetto del suo aspetto fragile e cachettico, si mostra decisa e risoluta, molto sicura di sé e con grandi risorse.

Questa impressione è l’esca dell’anoressica: se la madre abbocca, l’anoressica entra in un complesso circuito sanitario in cui lo scopo della cura è focalizzato sull’aumento di peso e sul ritorno dei mestrui, trattando i sintomi come se la patologia consistesse nei sintomi stessi.

L’incontro con la bulimica

Se l’esca funziona, passano circa 5 anni prima che questa ragazza incontri uno psicoterapeuta. In questi anni prenderà antidepressivi che stimolano l’appetito (magari vomitandoli insieme al pasto che ne ha preceduto l’assunzione), farà diete, prenderà ormoni. Telefonerà una ragazza tra i 25-30 anni e chiederà un appuntamento. Si presenta con sguardo basso, con vergogna e sofferente, si siede in posizione scomoda e immediatamente ci comunica che non riesce più a controllare un impulso irrefrenabile che la spinge a terribili abbuffate alimentari. Prima andava tutto bene, ma adesso improvvisamente le assale questa voglia...